by ICONESI praksis
En arbeidsmengde som aldri slipper taket
Aktivitetstopper, utskifting av personale, ofte underbemannede team: presset er konstant, og årvåkenheten svekkes med timene.
Hvorfor kontrollere ferdig produkt? Fordi det bak hver infusjonspose står en pasient.
Man kan følge en protokoll perfekt og likevel få et produkt som ikke er godkjent. Bare en analyse av ferdig produkt avslører det.
40 %av tilberedningene avvek mer enn 5 % fra måldosen, med eller uten visuell dobbeltkontroll (simulering, HUG Genève)
Utfordringen
Hver tilberedning handler om pasientsikkerhet. Og hverdagen i sykehusapotek gir lite rom for feil.
Flyt
Stadig strammere tidsfrister
Usikre leveranser, tilvirkning just-in-time, en pasient som venter etter det medisinske klarsignalet: hvert minutt teller, og hver infusjonspose.
Risiko
En vedvarende risiko for feil
Tretthet, hastverk, mangelfull kommunikasjon: selv med dobbeltkontroll eller kontroll under tilvirkningen er det nok at hullene sammenfaller for at en feil slipper gjennom.
Flere publikasjoner viser at dobbeltkontroll ikke fjerner alle feil, og at arbeidsmengde og tretthet øker risikoen. Se kildene
Visuell dobbeltkontroll
To par øyne er ikke nok. Studiene bekrefter det.
3 feil av 7ble ikke oppdaget ved visuell dobbeltkontroll, simulering ved universitetssykehuset i Genève
Dobbeltkontrollvisuell
● feil oppdaget● feil ikke oppdaget
Ved universitetssykehuset i Genève tilberedte elleve operatører sprøyter under reelle arbeidsforhold, med markørstoffer i stedet for cytostatika. Den visuelle dobbeltkontrollen oppdaget bare 4 av de 7 dosefeilene som ble gjort. 40 % av tilberedningene avvek mer enn 5 % fra måldosen, og dobbeltkontrollen gjorde ingen forskjell.
Det betyr at 57 % av dosefeilene ble oppdaget. Bare veiing oppdaget alle, uten å gjøre dosene mer nøyaktige (Carrez et al., J Oncol Pharm Pract, 2017).
Se kildene →Avvik målt ved manuell tilberedningNi publiserte målinger, fra 0,03 % til 7,74 % avhengig av terskel og metode+
Flere team har målt disse avvikene, enten ved å veie hvert trinn under tilberedningen eller ved å analysere den ferdige infusjonsposen. Avhengig av terskel viser opptil 7,7 % av tilberedningene et doseavvik. Visuell dobbeltkontroll korrigerer dem ikke: i studien fra Genève forbedret den ikke dosenøyaktigheten.
| Hva som ble målt | Andel | Tilberedninger | Målt med | Studie |
|---|---|---|---|---|
| Feil legemiddel skannet | 0,03 % | 15 843 | Strekkode, under tilberedningen | Reece et al., 2016 |
| Virkestoff ikke bekreftet av analysen | 0,35 % | 5 742 | UV-Raman, ferdig infusjonspose | Nardella et al., 2016 |
| Avvik på mer enn 4 % ved veiing av sprøyten | 5,03 % | 15 843 | Veiing, under tilberedningen | Reece et al., 2016 |
| Doseavvik på mer enn 10 % | 2,25 % | 759 060 | Veiing, under tilberedningen | Terkola et al., 2017 |
| Doseavvik på mer enn 15 % | 7,74 % | 4 458 | HPLC, ferdig infusjonspose | Delmas et al., 2009 |
| Doseavvik på mer enn 15 % | 1,52 % | 5 742 | UV-Raman, ferdig infusjonspose | Nardella et al., 2016 |
| Doseavvik på mer enn 15 % | 0,20 % | 69 663 | FIA og HPLC, ferdig infusjonspose | Delis, Vigneron et al., 2015 |
| Doseavvik på mer enn 20 % | 0,7 % | 7 382 | HPLC, ferdig infusjonspose | Castagne et al., 2011 |
| Doseavvik på mer enn 20 % | 0,71 % | 759 060 | Veiing, under tilberedningen | Terkola et al., 2017 |
Sammendrag presentert på GERPAC 2026 (Merienne og Carrez), kontrollert mot originalpublikasjonene der de var tilgjengelige. Veiestudier måler avvik under tilberedningen, før korrigering; analytiske studier måler den ferdige infusjonsposen. Se kildene →
Alternativene
Det finnes løsninger. Men hver av dem innebærer et kompromiss.
Klassisk analytisk kontroll · HPLC
Nøyaktig, men treg og krevende
- En svært nøyaktig analytisk referanse
- Én metode per virkestoff, sene resultater
- Eget laboratorium og kvalifiserte operatører
Gravimetrisk kontroll under tilvirkningen
Nøyaktig for dosen, indirekte for virkestoffet
- Kontrollerer mengden, veiing etter veiing
- Virkestoffet verifiseres bare ved skanning av hetteglasset
- Selv med skanning kan hetteglasset forveksles
Videokontroll under tilvirkningen
Sporbar, men blind for det ferdige produktet
- Hvert trinn spores
- Kontrollerer ikke infusjonsposens innhold
- Timer med opptak å gå gjennom
Robotisering
Automatisert, men under tilsyn
- Reproduserbare trinn
- Kontinuerlig tilsyn
- En programmeringsfeil gjentas
I praksis fjerner ingen av disse metodene alene risikoen for feil på det ferdige produktet.
Og i sykehusapoteket deres?
Be om en personlig vurdering: ut fra disse studiene anslår vi sammen med dere hvilke feil kontrollene deres kan slippe gjennom.
Dose banding eller ekstemporetilberedning
«Vi lager bare ekstemporetilberedninger.» Det er nettopp der analytisk kontroll betyr mest.
Hver ekstempore dose er unik, og hver beregning er individuell: risikoen for konsentrasjonsfeil er større. QCRx® passer begge arbeidsmåtene.
Sammenligningen i 8 kriterierDose banding og ren ekstemporetilberedning, side om side+
| Kriterium | Dose banding | Ren ekstemporetilberedning |
|---|---|---|
| Prinsipp | Doser standardisert i intervaller (±5 til 10 % av den teoretiske dosen) | Dose tilpasset hver pasient, beregnet ut fra kroppsoverflate |
| Tilberedning | Kan tilberedes på forhånd, i batcher | Tilberedes ved behov, for umiddelbar bruk |
| Risiko for feil virkestoff | Til stede | Til stede |
| Risiko for konsentrasjonsfeil | Til stede, men begrenset av faste doser | Større: hver dose er unik, hver beregning er individuell |
| Rutineeffekt | Ja, de samme dosene går igjen | Nei, variasjonen er konstant |
| BPP 2023 | Kontroller fastsatt ved risikoanalyse, frigivelse av farmasøyt | Kontroller fastsatt ved risikoanalyse, frigivelse av farmasøyt |
| SFPO, anbefaling nr. 17 | En sporet kontroll for hver tilberedning | En sporet kontroll for hver tilberedning |
| Egnet for QCRx® | Ja | Ja |
Etterlevelse av BPP 2023
Når sporbarheten blir automatisk. Etterlevelsen blir et biprodukt av kontrollen.
BPP 2023, kapittel 4: reell sporbarhet
Hver batch skal ha en fullstendig protokoll som gjør det mulig å rekonstruere alle trinn. For kontrollene inneholder den:
- De daterte og signerte resultatene av utførte kontroller
- Konklusjonene fra de fysikalsk-kjemiske kontrollene
- Identifisering av operatørene
- Registrering av eventuelle avvik og hendelser
- Beslutningen om frigivelse, med farmasøytens dato, navn og signatur
Oppbevaring: minst 1 år etter batchens utløpsdato, eller 10 år hvis dataene brukes til sporbarheten i registeret.
«Frigivelseskontrollen bør så langt som mulig bygge på nye gravimetriske, analytiske eller digitale teknologier.»
Kapittel 6 og SFPOs anbefalinger
En tilberedning frigis først når kvaliteten er vurdert som tilfredsstillende, etter beslutning av en farmasøyt, etter en strategi basert på risikoanalyse (punktene 6.2, 6.69 og 6.70). SFPO går lenger for onkologisk farmasi:
- En sporet kontroll for hver tilberedning, med mål om å erstatte visuell dobbeltkontroll med analytiske, gravimetriske eller digitale metoder (nr. 17)
- Frigivelseskontroll under farmasøytisk ansvar (nr. 19)
- Årlig kvalifisering av utstyret, helst av et selskap som er uavhengig av leverandøren (nr. 4)
| Krav i BPP 2023 | Hva QCRx® gjør, ved hver analyse |
|---|---|
| Daterte og signerte resultater | Automatisk tidsstempling og identifisering av operatøren |
| Fysikalsk-kjemiske kontroller | Spektroskopisk analyse: virkestoff, konsentrasjon, fortynningsvæske |
| Kontrollens konklusjoner | Automatisk resultat: godkjent eller ikke godkjent |
| Identifisering av operatøren | Brukerpålogging spores for hver handling |
| Registrering av avvik | Varsler og registrering av avvik |
| Langtidsarkivering | Data som oppbevares og kan eksporteres ved revisjon |
Ingen dobbeltregistreringResultatene sendes direkte til sykehusets informasjonssystem. Ingen avskrift, ingen overføringsfeil.
Ingen tolkningResultatet er automatisk. Ingen subjektiv vurdering å dokumentere.
Klar for revisjonVil inspektøren se en batchprotokoll? Noen få klikk er nok til å eksportere historikken.
Uten automatisert kontroll
- Batchprotokoll fylt ut for hånd
- Kontrollresultater som skrives inn på nytt
- Farmasøytens signatur på papir
- Manuelle søk før revisjoner
- Risiko for overføringsfeil
Med QCRx®
- Protokoller genereres automatisk
- Sendes direkte til forskrivningssystemet
- Sporet elektronisk validering
- Umiddelbar eksport av historikken
- Rådata som ikke kan endres
BPP 2023Franske retningslinjer for god tilberedningspraksis, BPP (ANSM), særlig kapittel 4 og 6
SFPOs anbefalingerTilpasning av ressurser i onkologisk farmasi, 2. utgave, juli 2019
HAS og sertifiseringKriterier for kontroll av legemiddelkjeden
QCRx® er et verktøy for analytisk kontroll, ikke et dokumenthåndteringssystem. Den genererer kontrolldata som oppfyller kravene; å integrere dem i det overordnede kvalitetssystemet deres er fortsatt deres ansvar.
Kilder og mer informasjon+
- En systematisk oversikt fant ikke tilstrekkelig dokumentasjon for at dobbeltkontroll reduserer administreringsfeil sammenlignet med enkel kontroll (Koyama et al., BMJ Qual Saf, 2020).
- Universitetssykehuset i Genève (Carrez et al., 2017): i en simulering under reelle arbeidsforhold (markørstoffer, 438 sprøyter) oppdaget den visuelle dobbeltkontrollen bare 4 av 7 dosefeil og forbedret ikke dosenøyaktigheten.
- Videosystemer under tilvirkningen forbedrer sporbarheten, men måler ikke tilberedningens endelige konsentrasjon.
- Flere studier knytter arbeidsrelatert tretthet til flere legemiddelfeil; en metaanalyse anslår at nesten annenhver farmasøyt rammes av utbrenthet (48 %, Teoh et al., Value in Health, 2022).
- HPLC gir høy nøyaktighet, men krever et eget laboratorium, kvalifiserte operatører og én metode per virkestoff. Metodeutviklingen er lang og tungvint (Bazin et al., Int J Pharm, 2015).
- Selv robotisering kan forsterke en feil hvis programmeringen eller tilsynet svikter (UCSF, San Francisco, 2013: apotekroboten tilberedte trofast 38 og en halv tablett i stedet for én, ut fra en feilregistrert forskrivning).
- SFPOs anbefalinger: pasientens ventetid under én time etter medisinsk validering (nr. 12), tilvirkningsøkter på høyst 2 timer i strekk (nr. 10).
- ANSM. Bonnes pratiques de préparation (god tilberedningspraksis). Beslutning av 21. juli 2023 (på fransk).
- SFPO. Anbefalinger: tilpasning av ressurser knyttet til onkologisk farmasi, 2. utgave. Juli 2019.
- Merienne og Carrez. «GERPAC-domstolen er satt: rettssaken mot den analytiske kontrollen». 29. europeiske GERPAC-kongress, Hyères, 2026. Sammendrag av studiene nedenfor.
- Delmas A. et al. Quantitative and qualitative control of cytotoxic preparations by HPLC-UV in a centralized parenteral preparations unit. J Pharm Biomed Anal. 2009;49(5):1213-1220.
- Nardella F. et al. A UV-Raman spectrometry method for quality control of anticancer preparations: results after 18 months of implementation in hospital pharmacy. Int J Pharm. 2016;499(1):343-350.
- Delis B., Vigneron J. et al. Contrôle analytique des préparations cytotoxiques : bilan de 7 ans d'activité et perspectives. Pharm Hosp Clin. 2015;50(2):233-242.
- Castagne V. et al. Cytotoxics compounded sterile preparation control by HPLC during a 16-month assessment in a French university hospital. J Oncol Pharm Pract. 2011;17(3):191-196.
- Reece K.M. et al. Implementation and evaluation of a gravimetric i.v. workflow software system in an oncology ambulatory care pharmacy. Am J Health-Syst Pharm. 2016;73(3):165-173.
- Terkola R. et al. Evaluation of real-time data obtained from gravimetric preparation of antineoplastic agents shows medication errors with possible critical therapeutic impact. J Clin Pharm Ther. 2017;42(4):446-453.
- Carrez L. et al. Reliability of chemotherapy preparation processes: evaluating independent double-checking and computer-assisted gravimetric control. J Oncol Pharm Pract. 2017;23(2):83-92.
- Koyama A.K. et al. Effectiveness of double checking to reduce medication administration errors: a systematic review. BMJ Qual Saf. 2020;29(7):595-603.
- Bazin C. et al. Comparative analysis of methods for real-time analytical control of chemotherapies preparations. Int J Pharm. 2015;494:329-336.
- Cataldi A. et al. Alertness of in-process controls: feedback on two production errors. CHI Poissy-Saint-Germain-en-Laye, GERPAC 2022.
- Viault M. et al. Feedback: is it useful to watch all DrugCam® videos before delivery? CH de Niort, GERPAC 2022.
- Cho H.N. et al. Implementation and evaluation of APOTECAchemo in a community cancer center: a comparative study of robotic versus manual antineoplastic preparation. J Pharm Technol. 2024;40(6):269-276.